Terminanfrage Patienten

Terminanfrage Kinderwunschpraxis

Hier haben Sie als Patient die Möglichkeit, mit uns einen Termin zu vereinbaren. Für die Terminbestätigung benötigen wir mind. eine Telefonnummer, über die Sie tagsüber erreichbar sind. Wir rufen diskret mit unterdrückter Telefonnummer zurück.

Vorname
	Vorname der Frau
Nachname
	Nachname der Frau
Geburtsdatum
	Geburtsdatum der Frau
Vorname
	Vorname des Partners
Nachname
	Nachname des Partners
Geburtsdatum
	Geburtsdatum des Partners
E-Mail *
	Private E-Mail-Anschrift
Wiederholung der E-Mail-Anschrift *
	Wiederholung der E-Mail-Anschrift
Tel. (priv.)
	Telfonnummer (privat)
Mobilnummer
	Handynummer
Tel. (gesch.)
	Telefonnummer geschäftlich (Wir rufen nur im Notfall diskret an)
Wohnort
	PLZ, Ort
Straße:
Terminwunsch	Bitte wählen Sie die gewünschten Wochentage für einen Termin aus. Im Feld Tageszeit können Sie Sie uns die Uhrzeiten oder 3 konkrete Termine vorschlagen
	Montags
	Dienstags
	Mittwochs
	Donnerstags
	Freitags
	Samstags
Tageszeit
	Hier können Sie die Uhrzeiten eintragen, an denen Sie den Termin wünschen oder auch 3 konkrete Termine uns vorschlagen.
Bitte teilen Sie uns noch den Grund für den Termin mit. Hierdurch können wir auch ausreichend Zeit beim Termin einplanen
	(z.B.: Vorsorgeuntersuchung, Erstgespräch Kinderwunsch, Punktion, Eizellentnahme, Untersuchung Schwangerschaft)
Sicherheitscode
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Verschlüsselte Übertragung

Wenn Sie mit Ihrem Browser (z. B.: GoogleChrome, InternetExplorer, Firefox) auf unseren Internetseiten surfen, werden digitale Schlüssel ausgetauscht, die den Weg zwischen Ihnen und unseren Servern absichern. Damit werden alle Daten auf dem Weg zwischen Ihnen und uns verschlüsselt und vor unbefugtem Zugriff geschützt, denn erst auf Ihrem Gerät (egal ob PC, Notebook, Tablet oder Smartphone) werden diese Daten entschlüsselt und für Sie sichtbar gemacht. Somit können wir ein hohes Maß an Sicherheit gewährleisten, damit Ihre Daten nicht in die Hände von Unbefugten fallen können

Sofern Sie trotzdem Bedenken haben, können Sie uns auch das Formular ausgefüllt zufaxen oder uns anrufen (s. Kontakt)