Terminanfrage Patienten

Terminanfrage Kinderwunschpraxis

Hier haben Sie als Patient die Möglichkeit, mit uns einen Termin zu vereinbaren. Für die Terminbestätigung benötigen wir mind. eine Telefonnummer, über die Sie tagsüber erreichbar sind. Wir rufen diskret mit unterdrückter Telefonnummer zurück.

Vorname
Vorname der Frau
Nachname
Nachname der Frau
Geburtsdatum
Geburtsdatum der Frau
Vorname
Vorname des Partners
Nachname
Nachname des Partners
Geburtsdatum
Geburtsdatum des Partners
E-Mail *
Private E-Mail-Anschrift
Wiederholung der E-Mail-Anschrift *
Wiederholung der E-Mail-Anschrift
Tel. (priv.)
Telfonnummer (privat)
Mobilnummer
Handynummer
Tel. (gesch.)
Telefonnummer geschäftlich (Wir rufen nur im Notfall diskret an)
Wohnort
PLZ, Ort
Straße:
Terminwunsch Bitte wählen Sie die gewünschten Wochentage für einen Termin aus. Im Feld Tageszeit können Sie Sie uns die Uhrzeiten oder 3 konkrete Termine vorschlagen
Tageszeit
Hier können Sie die Uhrzeiten eintragen, an denen Sie den Termin wünschen oder auch 3 konkrete Termine uns vorschlagen.
Bitte teilen Sie uns noch den Grund für den Termin mit. Hierdurch können wir auch ausreichend Zeit beim Termin einplanen
(z.B.: Vorsorgeuntersuchung, Erstgespräch Kinderwunsch, Punktion, Eizellentnahme, Untersuchung Schwangerschaft)
 
Sicherheitscode
Sicherheitscode wiederholen *
* Pflichtfelder, die ausgefüllt werden müssen.

Verschlüsselte Übertragung

Wenn Sie mit Ihrem Browser (z. B.: GoogleChrome, InternetExplorer, Firefox) auf unseren Internetseiten surfen, werden digitale Schlüssel ausgetauscht, die den Weg zwischen Ihnen und unseren Servern absichern. Damit werden alle Daten auf dem Weg zwischen Ihnen und uns verschlüsselt und vor unbefugtem Zugriff geschützt, denn erst auf Ihrem Gerät (egal ob PC, Notebook, Tablet oder Smartphone) werden diese Daten entschlüsselt und für Sie sichtbar gemacht. Somit können wir ein hohes Maß an Sicherheit gewährleisten, damit Ihre Daten nicht in die Hände von Unbefugten fallen können

Sofern Sie trotzdem Bedenken haben, können Sie uns auch das Formular ausgefüllt zufaxen oder uns anrufen (s. Kontakt)